شب ادراری

مقدمه:
شب ادراری یک از مشکلات شایع در دوران کودکی است. 15% کودکان در سن 5 سالگی دچار شب ادراری می باشند ولی با افزایش سن شیوع آن کاهش می یابد به طوری که2-1% کودکان در سن 15 سالگی مبتلا به شب ادراری هستند.


تعریف شب ادراری:
تخلیـــه مثانه به طــــور غیر ارادی بعد از سن 5 سالگی شب ادراری نـــــامیده می شود. در صورتی که کــــودک تنها در زمان خواب کنترل مثانه را از دست دهـــــد آن را تک علامتی (monosymptomatic) گویند ولی اگر علاوه بر شب روز نیز علایمی از قبیل فرکونسی، Urgency، urge incontinence داشته باشد آن را چند علامتی (Polysymptomatic) اطلاق می کنند. در نوع شب ادراری اولیه هیچ گاه کودک در طول شب خشک نبوده است و در نوع ثانویه حداقل به مدت 6 ماه مشکل شب ادراری نداشته است.
کنترل مثانه:
در زمان تولد عملکرد مثانه تحت تاثیر و کنترل سیستم عصبی نخاعی است. نوزاد حدود 20 بار در شبانه روز ادرار می کند، هر چقدر سن بالاتر می رود دفعات ادرار کردن کمتر می شود به طوری که کودک در 4 سالگی 5 الی 6 بار ادرار می کند. ابتدا کودک پربودن مثانه را احساس می کند و سپس انقباضات مثانه را مهار می کند و در 4 سالگی هماهنگی بین اسفنکتر و عضله دتروسور را در طول روز یاد می گیرد و در نهایت حوالی 5 سالگی این مهارت را جهت کنترل ادرار شبانه فرا می گیرد.
ارزیابی کودک مبتلا به شب ادراری
تاریخچه
نکاتی که باید در تاریخچه مد نظر قرار گیرند شامل موارد زیر است:
ابتدا در مورد وجود علائم در طول روز، تعداد دفعات شب ادراری در طول شب، هفته و یا در ماه، زمان شب ادراری و میزان دفع شده، میزان مایعاتی که کودک در طول روز مصرف می کند و همچنین تاریخچه شب ادراری در خانواده کودک سوال می کنیم.
نحوه ادرار کردن کودک در طول روز مهم است. در مورد تعداد دفعات، مقدار حجم، احساس تخلیه کامل مثانه بعد از ادرار کردن، قطره قطره بودن ادرار یا نبودن آن و نحوه اجابت مزاج کودک سوال می شود. چون مشکل یبوست می تواند باعث ایجاد شب ادراری شود بایستی در مورد سابقه بیماری های دیابت بی مزه، نارسایی مزمن کلیه، عفونت ادراری، اختلالات راه رفتن، بیماری های نورولوژیک و همچنین از نظر وضعیت اجتماعی خانواده هم سوال شود.
معاینه بالینی:
معمولا در معاینه بالینی کودکانی که دچار شب ادراری شبانه اولیه و تک علامتی هستند مورد مثبت دیده نمی شود. اگر نشانه های زیر وجود داشته باشد، باید به علل ارگانیک شک کنیم:
• خیس بودن لباس زیر کودک
• حس کردن توده در معاینه شکم
• وجود نواحی خارش در اطراف مقعد
• وجود علائم التهاب در معاینه آلت تناسلی دختر
• کم وزنی کودک
• فشار خون بالای کودک (بالا بودن فشار خون باعث افزایش ادرار و تکرار آن می شود)
• وجود توده مو، و یا وجود هر نوع علامت غیر طبیعی دیگری می تواند نشان دهنده مشکلات نورولوژیک مثانه باشد، همچنین ناحیه پرینه و تناسلی کودک از نظر معاینه نورولوژیک بررسی می شود.
ارزیابی آزمایشگاهی:
در کودکی که دچار مشکل شب ادراری است می توانیم آزمایشات ساده از نظر وزن مخصوص ادرار، وجود قند در ادرار و کشت ادرار از نظر عفونت ادراری انجام دهیم. اگر کودک در این ارزیابی های ساده و از نظر تاریخچه و معاینه بالینی مشکل نداشته باشد، نیاز به بررسی بیشتر نیست.
بهتر است با خانواده و کودک صحبت کنیم و توضیح دهیم که کودک نقش اصلی د رکنترل شب ادراری دارد و به والدین هم از نظر تنبیه نکردن کودک تذکر دهیم.
درمان شب ادراری:
درمان شب ادراری در کودکان شامل دو قسمت می شود:
درمان غیردارویی
درمان دارویی
درمان غیر دارویی
ایجاد انگیزه
این روش که کودک در صورت خشک بودن جایزه ای دریافت می کند، حدود 25% موارد با موفقیت همراه بوده است و 5% ریسک برگشت وجود دارد. اگر این روش در طول 3 تا 6 ماه موثر نبود از سایر روش های درمانی استفاده می کنیم.
آموزش کنترل مثانه
هدف از این روش این است که فاصله زمانی 2 مرحله ادرار کردن کودک را طولانی کنیم. به این ترتیب که به کودک آموزش می دهیم زمان احساس ادرار، دیرتر مثانه را تخلیه کند. در واقع هدف اصلی افزایش ظرفیت مثانه است که میزان موفقیت این روش 35% می باشد.
مدیریت مصرف مایعات
توصیه می شود که کودک به هنگام شب کمترین حجم مایعات را استفاده کند. به این ترتیب که میزان مصرف مایعات 24 ساعته کودک در صبح حدودا 40%، بعد از ظهر 40% و شب 20% می باشد. از مصرف مایعات حاوی کافئین (به خصوص در طول شب) و غذاهای حاوی کلسیم (در طول بعد از ظهر و شب)، حتی الامکان خودداری شود و همچنین مصرف نمک و شیرینی محدود شود.
روش آلارم
موثرترین روش در درمان شب ادراری کودکان استفاده از تشک زنگ دار است. در این روش از یک حسگر استفاده می شود که به لباس زیر کودک وصل شده و نسبت به رطوبت حساس است و آلارم می زند. میزان موفقیت حدود 75% و میزان برگشت شب ادراری 30 تا 41% است، ولی کودک و خانواده باید انگیزه استفاده از این روش را داشته باشند. اگر کودک با این روش بتواند شب ادراری خود را کنترل کند، حداقل باید تا یک ماه بعد این روش را ادامه دهیم.
درمان دارویی
الف- دسموپرسین
اولین دارویی که در درمان شب ادراری استفاده می شود ترکیبات دسموپرسین است. دوز دارو در حدود 60 الی 120 میکروگرم 1/0 فرم Melt در هنگام خواب می باشد. بهتر است به علت احتمال بروز عوارض جانبی مانند تشنج، از فرم اسپری استفاده نشود.
نکته: میزان مصرف مایعات در کودک بایستی محدود شود. به خصوص یک ساعت قبل از مصرف دارو تا 8 ساعت بعد از آن به علت خطر مسمومیت با آب، مصرف مایعات کم شود.
همچنین در زمانی که کودک دچار مشکلاتی از قبیل تب، اسهال و استفراغ باشد و یا اگر ورزش شدیدی کرده است بهتر است از ترکیبات دسموپرسین استفاده نشود.
داروی دسموپرسین در کودکانی که ظرفیت مثانه خوبی دارند، بیشترین اثر را می گذارد. این دارو به سرعت اثر می کند و عوارض کمی دارد مانند خون دماغ و سردرد خفیف.
مهم ترین عارضه ای که باید در هنگام مصرف دارو به آن توجه کرد، مسئله هایپوناترمی و تشنج است. شانس برگشت علائم شب ادراری حدود 80 تا 100% بعد از قطع دارو می باشد.
ب) داروهای ضد افسردگی
این دارو موجب افزایش بیداری در کودک می شود، داروی خیلی گرانی نیست و سرعت اثرش هم سریع می باشد، ولی شانس عود با این دارو نیز بالا گزارش شده است. در واقع این دارو دومین انتخاب داروئی برای کودکان مبتلا به شب ادراری است.
داروی ایمی پرامین
دوز این دارو در طول روز mg/kd 5/1-9/0 است.
عوارض این دارو بیشتر از دسموپرسین است، ممکن است عوارضی مانند اختلالات خواب، عصبی شدن کودک، مشکلات شخصیتی و مسمومیت قلبی ایجاد کند.
داروهای آنتی کلی نرژیک
دسته سوم دارویی که استفاده می شود، ترکیبات آنتی کلی نرژیک هستند. از قبیل داروی اکسی بوتینین که به شکل قرص های 5 میلی گرمی و تولترودین به فرم قرص mg 2 در بازار موجود است. مکانیسم اثر این دارو، استفاده از اثر آنتی کلی نرژیک می باشد که باعث انبساط عضله دتروسور می شود و می تواند همراه با داروی دسموپرسین استفاده شود. در کودکانی که در طول شب و روز دچار مشکل کنترل ادرار هستند، داروی مناسبی است.


خلاصه
در کودکانی که سن کمتر از 7 سال دارند، به والدین و کودک اطمینان می دهیم که زمانی که کودک بتواند مسئولیت درمان را به عهده بگیرد، می توانیم از روش های رفتار درمانی در کنترل شب ادراری استفاده کنیم.
در صورتی که سایر روش های درمانی بعد از 3 تا 6 ماه موثر واقع نشدند، از روش آلارم استفاده می شود. تجویز داروی دسموپرسین به صورت خوراکی یک روش مناسب برای کودکانی است که به روش آلارم نیز پاسخ نمی دهند. بهتر است از داروهای T.C.A برای مدت کوتاه استفاده کرد و در صورتی که کودک به درمان پاسخ ندهد، نیاز به به بررسی های بیشتری جهت بررسی علت می باشد.

دکتر میترا بصیرت نیا

تماس با ما

انجمن پزشکان کودکان فارس

شیراز - بیمارستان نمازی - طبقه دوم - دفتر گروه اطفال

071-36474298

آمار بازدیدکنندگان

امروز234
دیروز380
این هفته614
این ماه6197
کل216625

11
آنلاین